Automutilação

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           É, surpreendente, o número, principalmente de adolescentes, que se automutilam. Ao longo dos meus 40 anos como Psiquiatra, lidando com doentes todos os dias e as vezes o dia todo, me surpreende, a quantidade dessas queixas, em meu consultório. E, não é só comigo que isso vem ocorrendo, em conversas com colegas psiquiatras, psicólogos e outros profissionais da área comportamental, eles relatam também achados semelhantes. Em nosso país, estudos sobre automutilação são poucos, sobretudo, estudos longitudinais, em populações com idade acima da adolescência e em adultos jovens.

           Também denominada de autoflagelo ou autolesão, a automutilação na prática clínica, ocorre, predominantemente, entre adolescentes e entre adultos jovens e, mais raramente, entre pessoas de maiores idades. O fato é que essa prática predomina entre adolescentes com idades entre 13 e 18 anos.

           É definida como sendo qualquer comportamento intencional, envolvendo agressão direta ao próprio corpo, sem que haja intenção consciente de suicídio. Portanto, em se tratando de suicídio, haveria outras bases psicopatológicas para se explicar esse comportamento.

           A automutilação, portanto, é diferente da tentativa de suicídio, pois aqui nesse caso, a pessoa sabe que ao cortar-se, ou se machucar, não vai morrer por causa disso, além do mais dizem que a principal motivação para sua atitude é aliviar sensações ruim ou desagradáveis: sensação de vazio, angústia, raiva de si mesmo, tristeza, com ou sem motivo, e até para relaxar são outros motivos comumente apresentados.

          As formas mais frequentes de automutilação são cortar a própria pele, queimar-se, bater em si mesmo, morder-se e arranhar-se, beliscar-se. Os locais em geral escolhidos, são face interna do antebraço, coxa, braço e tórax. As lesões podem ser superficiais e profundas. Alguns pacientes apresentam rituais de automutilação e passam muito tempo pensando em como executá-la, lembrando sintomas compulsivos, porém com intenso componente de impulsividade, é o que nos diz Jackeline S. Giuste, em sua tese de doutorado sobre automutilação.    

           O comportamento de autoagressão é repetitivo e as lesões são superficiais, na maior parte dos casos. Os cortes na pele são mutilações mais frequentes, especialmente, nos braços e pernas, justamente por serem de fácil acesso, e essas partes do corpo serem fáceis de se esconder dos pais, amigos, professores, etc., em geral esses adolescentes não querem ser descobertos.

          A pesquisadora diz ainda, que o critério de diagnóstico da Associação Psiquiátrica Americana – APA, em sua quarta edição (DSM-IV), a automutilação estava classificada como um dos critérios de diagnósticos para transtornos do controle dos impulsos, não classificados em outro local ou Transtorno de Personalidade Borderline – TPB.

           Já o DSM-V, edição atual, a Associação Psiquiátrica Americana – APA, propõe que a automutilação seja uma entidade diagnóstica à parte, (Automutilação está incluída no Transtorno de Escoriação (Skin-Picking) – 698.4 (L98.1): ganhando, pois, mais autonomia diagnóstica e não se tratando, somente, de um sintoma de um transtorno.

         Para a Classificação Internacional das Doenças – CID 10 (OMS), a automutilação é Transtorno caracterizado por movimentos intencionais, repetitivos, estereotipados, desprovidos de finalidade (e frequentemente ritmados), não ligado a um transtorno psiquiátrico ou neurológico identificado. Os comportamentos estereotipados automutiladores compreendem: bater a cabeça, esbofetear a face, colocar o dedo nos olhos, morder as mãos, os lábios ou outras partes do corpo. Os movimentos estereotipados ocorrem muito habitualmente em crianças com retardo mental (neste caso, os dois diagnósticos devem ser registrados).

       Porém, ainda falta homogeneidade na descrição da automutilação e isso dificulta as pesquisas, tanto epidemiológicas como clínicas. E isso dificulta a busca de uma melhor caracterização clínica e psicopatológica do comportamento de autoflagelar-se fato que é, absolutamente, indispensável, e fundamental para que se evolua no tratamento dessa condição médica e psicológica.

Tres fatores, entre outros, predominantes, em situações de automutilação.

Do ponto de vista clínico, esses comportamentos auto lesivos, estão frequentemente associados a outros transtornos mentais tipo: Transtorno de Ansiedade, quadros depressivos relevantes, stress, bullying, transtorno por uso de substâncias, Transtorno de Personalidade Boderline – TPB e outros transtornos de personalidade. Nos casos, de TPB e de outros transtornos de personalidades, os pacientes já são adultos, com idade de18 anos para cima. Além de todos esses quadros clínico, o comportamento de autoagressão, pode também, estar associado a outras doenças psiquiátricas.

                O T P Boderline, clinicamente, caracteriza-se, entre outras coisas, por serem pessoas instáveis, quanto as suas relações interpessoais, quanto a sua autoimagem, quantos aos afetos e a impulsividade. Apresentam, marcada variação do humor. O transtorno aparece no início da vida adulta e está presente em vários contextos das relações dessas pessoas. Esses pacientes tentam de tudo evitar abandono, real ou imaginário. São pessoas inseguras, carentes afetivamente, lábeis emocionalmente, referem baixa estima pessoal, e dispõe de baixa autoconfiança. São vulneráveis à separações, sentimento de rejeição e de perdas. São muito sensíveis às circunstâncias ambientais e apresentam forte tendência de se auto agredirem.

              Apresentam medos intensos de abandono, real ou imaginário, e experimentam raiva inadequada, explosivas, por motivos muito das vezes fugazes e banais, especialmente, diante de uma separação de curto prazo, ou quando ocorrem mudanças inevitáveis de seus planos. Gostam ainda de chamar a atenção dos outros e se colocarem em posições agressivas de auto piedade. São ciumentos mórbidos, dominadores e se irritam facilmente com episódios de violência. Essa instabilidade afetiva e emocional é uma condição de destaque na clínica desses pacientes.

              Quanto ao tratamento, recomenda-se, combinação de diferentes abordagens. Por um lado, farmacoterapia, através da utilização de medicamentos que impedem o descontrole dos impulsos de se automutilarem. Entre esses fármacos, temos os alguns antidepressores, antpsicóticos e ansiolíticos, em geral utilizados em baixas doses. O uso de estabilizadores de humor, também pode ser indicado. Por último, as psicoterapias, são ferramentas indispensáveis para o tratamento desses enfermos, especialmente, a Terapia Cognitivo Comportamental – TCC, um grande recurso terapêutico na abordagem desses pacientes.

             Outra comorbidade, frequente relacionadas à automutilação ocorre no Transtorno Afetivo Bipolar – TAB, condição psiquiátrica caracterizadas por alterações profundas na regulação do humor básico, onde esses pacientes apresentam uma alternância, patologicamente, significativa nessa área, pois desenvolvem episódicos distintos, depressivos e de euforia. Nos episódios depressivos é onde ocorre, com certa frequência, a automutilação. Episódios depressivos unipolares, onde não há picos de euforia também a automutilação está presente.

          Quadros graves de Transtornos de Personalidade Obsessiva-compulsiva, nos casos de Transtornos Obsessivo-Compulsivo – TOC, Estres Pós-Traumáticos, traumas na infância (violências, espancamentos, privações) abuso sexual, bullying, todas essas condições vivenciais e psicopatológicas podem despertar comportamento de automutilação em proporções de gravidade distintas. Os tratamentos para todas essas condições, já foram apontados acima: psicoterapia Cognitivo-comportamental – TCC farmacoterapia.

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